UMA SOLUÇÃO HÍBRIDA PARA O TRATAMENTO DE UM ANEURISMA TORACOABDOMINAL: A “TÉCNICA SIMPLIFICADA” ASSOCIADA A IMPLANTAÇÃO DE ENDOPRÓTESE NA ANASTOMOSE AÓRTICA PROXIMAL
DOI:
https://doi.org/10.48750/acv.248Palavras-chave:
Aneurisma thoracoabdominal, endoprótese, cirurgia convencional, técnica simplificadaResumo
Introdução: O aneurisma da aorta toracoabdominal (ATA) persiste um verdadeiro desafio para o cirurgião vascular. O presente trabalho descreve o caso clínico de um ATA de tipo III (classificação de Crawford) tratado segundo a “técnica simplificada”, associado à implantação de uma endoprótese na anastomose aórtica proximal de forma a minimizar o risco de rotura do coto aórtico.
Caso Clínico: Uma paciente do sexo feminino, de 43 anos de idade, procedente de Moçambique, foi evacuada do seu país e admitida no nosso serviço de urgência por dor torácica e abdominal crónica, com agravamento nos últimos dias. A doente tinha como antecedentes pessoais infeção por HIV e história de tuberculose pulmonar. Ao exame objetivo revelou uma massa abdominal pulsátil e dolorosa, e a angiotomografia computadorizada (angioTC) confirmou um ATA tipo III de 8cm de maior diâmetro, sem sinais de rotura. O tratamento endovascular não se mostrou ser opção viável derivado à morfologia do aneurisma e, devido à indisponibilidade pontual dos habituais métodos adjuvantes à técnica de Crawford (CEC e perfusão visceral seletiva), optou-se por tratar a paciente utilizando a “técnica simplificada”. Desta forma, foi submetida a uma toracofrenolaparotomia com rotação visceral medial esquerda.
Uma prótese bifurcada de Dacron 18x9mm foi anastomosada às artérias ilíacas externas e proximalmente a um enxerto de poliéster de 22 mm com quatro ramos (Jotec®). Por sua vez, foi construída uma anastomose à aorta torácica descendente (término-lateral) com clampagem parcial da aorta de forma a permitir uma contínua perfusão visceral e renal. Por fim, procedeu-se à clampagem do segmento da aorta distal à anastomose proximal e da aorta infra-renal para abertura e ressecção parcial do aneurisma.
A perfusão dos membros inferiores foi mantida pelo shunt lateral. Ambos os rins foram perfundidos com solução de lactato de Ringer e as artérias viscerais foram temporariamente ocluídas com cateteres de Fogarty. As quatro anastomoses foram sequencialmente realizadas para a artéria renal direita, artéria mesentérica superior, tronco celíaco e a artéria renal esquerda. Por fim, foi implantada uma endoprótese Zenith Alpha® 32x155mm na aorta torácica descendente de forma a excluir o coto aórtico. A operação decorreu sem intercorrências. O período pós-operatório foi complicado de uma infeção pulmonar, e a angioTC revelou a oclusão do enxerto da artéria renal esquerda (sem repercussão clínica ou laboratorial). A paciente teve alta 50 dias após a operação por motivos sociais.
Conclusão: A exclusão do coto aórtico na “técnica simplificada” com implantação de uma endoprótese aórtica foi previamente descrita e permite controlar umas das principais limitações desta técnica. Essa estratégia foi uma alternativa bem-sucedida para abordar um ATA, já que os métodos adjuvantes de proteção de órgãos não se encontravam disponíveis.
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Referências
2. Chiesa, R. et al. Management of thoracoabdominal aortic aneurysms. HSR Proc. Intensive Care Cardiovasc. Anesth. 1, 45–53 (2009).
3. Coselli, J. S., Bozinovski, J. & LeMaire, S. A. Open Surgical Repair of 2286 Thoracoabdominal Aortic Aneurysms. Ann. Thorac. Surg. 83, S862–S864 (2007).
4. Svensson, L. G., Crawford, E. S., Hess, K. R., Coselli, J. S. & Safi, H. J. Experience with 1509 patients undergoing thoracoabdominal aortic operations. J. Vasc. Surg. 17, 357–370 (1993).
5. Conrad, M. F., Crawford, R. S., Davison, J. K. & Cambria, R. P. Thoracoabdominal Aneurysm Repair: A 20-Year Perspective. Ann. Thorac. Surg. 83, S856–S861 (2007).
6. Da Gama, A. A simplified technique for the surgical treatment of aneurysms of the thoraco-abdominal and the upper abdominal aorta. J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 25, 505–9 (1984).
7. CRAWFORD, E. S. Thoraco-Abdominal and Abdominal Aortic Aneurysms Involving Renal, Superior Mesenteric, and Celiac Arteries. Ann. Surg. 179, 763–772 (1974).
8. Kouchoukos, N. T., Masetti, P., Rokkas, C. K., Murphy, S. F. & Blackstone, E. H. Safety and efficacy of hypothermic cardiopulmonary bypass and circulatory arrest for operations on the descending thoracic and thoracoabdominal aorta. Ann. Thorac. Surg. 72, 699–708 (2001).
9. Svensson, L. G. et al. Reduction of neurologic injury after high-risk thoracoabdominal aortic operation11This article has been selected for the open discussion forum on the STS Web site: http://www.sts.org/annals. Ann. Thorac. Surg. 66, 132–138 (1998).
10. Jacobs, M. J. H. M. et al. Reduced renal failure following thoracoabdominal aortic aneurysm repair by selective perfusion1. Eur. J. Cardio-Thoracic Surg. 14, 201–205 (1998).
11. Espinosa, G. et al. Proximal endovascular blood flow shunt for thoracoabdominal aortic aneurism without total aortic clamping. Rev. Col. Bras. Cir. 42, 189–192 (2015).
