MONITORIZAÇÃO INTRAOPERATÓRIA DA ANTICOAGULAÇÃO EM CIRURGIA VASCULAR – UMA DOSE CEGA SERVE PARA TODOS?
DOI:
https://doi.org/10.48750/acv.159Palavras-chave:
heparina não fracionada, monitorização intraoperatória da anticoagulação, activated clotting time, cirurgia vascularResumo
Introdução: A heparina não fracionada (HNF) tem sido usada desde há décadas na Cirurgia Vascular como medida preventiva de fenómenos tromboembólicos. A sua farmacocinética complexa e não linear, associada a grande variabilidade individual, está amplamente documentada. Contudo, a monitorização da anticoagulação não é realizada por rotina em Cirurgia Vascular e uma dose standardé muitas vezes utilizada. O activated clotting time (ACT)tem mostrado ser uma forma simples, confiável e barata de monitorizar o efeito da HNF, sendo usado por rotina durante a cirurgia cardíaca. Contudo, a heparinização e a sua monitorização mantém-se um dilema em Cirurgia Vascular e são escassos os estudos que enfatizam a importância da monitorização.
Objetivos: analisar se uma dose fixa de HNF (5000 UI) usada durante cirurgia vascular resulta numa heparinização adequada e homogénea em todos os doentes.
Métodos: Este estudo observacional e prospetivo incluiu 30 doentes sujeitos a cirurgia arterial. A monitorização do efeito da HNF foi realizada através de medições consecutivas do ACT (antes da clampagem e 3, 30 e 60 minutos após o bólus de heparina). Dados pré-, intra-procedimento e pós-cirurgia foram também analisados. Dada a inexistência de guidelinesou recomendações concordantes quanto ao valor de ACT adequado para cirurgia arterial, foi tido em conta o menor valor referido nas diversas recomendações analisadas (ACT ³200 s).
Resultados: Aos 3 minutos constatou-se um ACT médio de 210.20 ±28.82 s (1.61 ±0.05 vezes o ACT basal). Após esta medição verificou-se um declínio para os 191.60 ±21.86 s e 173.4 ±21.37 s após 30 e 60 minutos, respetivamente. Três minutos após o bólusde heparina, apenas 53% dos doentes atingiram o ACT alvo, diminuindo esta percentagem para um terço aos 30 e apenas 7% aos 60 minutos. Mesmo quando ajustada ao peso, não se verificou uma correlação estatisticamente significativa entre a dose de heparina (UI/Kg) e o ACT medido após o bólus(r= 0.187; p= 0.322). Também não se constatou uma correlação entre os valores de ACT obtidos e os valores pré-cirurgia de hemoglobina, plaquetas, clearance de creatinina e INR. Verificou-se uma correlação positiva entre o valor de aPTT pré-intervenção e os valores de ACT medidos. Não houve diferença entre os valores de ACT obtidos e a toma previa de antiagregantes e anticoagulantes bem como também não houve diferença entre os valores de ACT alcançados e as perdas sanguíneas intraoperatórias.
Conclusão: Este estudo vem demonstrar que quer regime de heparinização baseado numa dose fixe, quer baseado no peso são insuficientes para proporcionar uma anticoagulação adequada a todos os doentes sugerindo que heparinização intraoperatória deve ser monitorizada e guiada de acordo com os valores de ACT obtidos. São necessários mais estudos para definer as reais implicações da monitorização, os seus benefícios e as ações requeridas quando confrontados com determinado valor de ACT.
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Referências
2. Wiersema, A. M. et al. Periprocedural prophylactic antithrombotic strategies in interventional radiology: Current practice in the netherlands and comparison with the United Kingdom. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 36, 1477–1492 (2013).
3. de Swart, C. A., Nijmeyer, B., Roelofs, J. M. & Sixma, J. J. Kinetics of intravenously administered heparin in normal humans. Blood 60, 1251–8 (1982).
4. Veerhoek, D. et al. Individual Differences in Heparin Sensitivity and Their Effect on Heparin Anticoagulation During Arterial Vascular Surgery. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 54, 534–541 (2017).
5. Wiersema, A. M. et al. The Use of Heparin during Endovascular Peripheral Arterial Interventions: A Synopsis. Scientifica (Cairo). 2016, (2016).
6. Kasapis, C. et al. Defining the Optimal Degree of Heparin Anticoagulation for Peripheral Vascular Interventions: Insight From a Large, Regional, Multicenter Registry. Circ. Cardiovasc. Interv. 3, 593–601 (2010).
7. Assadian, A. et al. Antithrombotic strategies in vascular surgery: Evidence and practice. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 29, 516–521 (2005).
8. Moussa, O., Jonker, L. & Joseph, T. Marked Variation in Venous Thromboprophylaxis Management for Abdominal Aortic Aneurysm Repair; Results of Survey Amongst Vascular Surgeons in the United Kingdom. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 42, 591–595 (2011).
9. Goldhammer, J. E. & Zimmerman, D. Author ’ s Accepted Manuscript. (2017). doi:10.1053/j.jvca.2017.04.047
10. Baracchini, C. & Ballotta, E. The Benefit of Heparin Reversal With Protamine During Carotid Endarterectomy. JAMA Surg. 151, 255 (2016).
11. Newhall, K. A., Saunders, E. C., Larson, R. J., Stone, D. H. & Goodney, P. P. Use of Protamine for Anticoagulation During Carotid Endarterectomy. JAMA Surg. 151, 247 (2016).
12. Poisik, A. et al. Safety and efficacy of fixed-dose heparin in carotid endarterectomy. Neurosurgery 45, 434-41; discussion 441–2 (1999).
13. Kakisis, J. D. et al. Protamine Reduces Bleeding Complications without Increasing the Risk of Stroke after Carotid Endarterectomy: A Meta-analysis. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 52, 296–307 (2016).
14. De Sousa, A. A., Dellaretti, M. A., Faglioni, W. & Carvalho, G. T. C. Monitoring of activated coagulation time in carotid endarterectomy. Surg. Neurol. 64, 7–10 (2005).
