DIABETIC FOOT: THE DIAGNOSTIC POWER OF THE RADIOLOGICAL IMAGING

Abstract

Introdução: O pé diabético é uma complicação da Diabetes Mellitus (DM) responsável por 250 amputações em 2015 em Portugal^1,2. É uma consequência da vasculopatia, imunopatia e neuropatia^3,4, sendo esta última o mecanismo mais importante da Neuroartropatia de Charcot (NC)⁵. A radiografia convencional permite uma primeira abordagem imagiológica, identificando os “6 D’s”: Dense subchondral bones; Degeneration; Destruction; Deformity; Debris, Dislocation^6,7. Deste modo, pretende-se relacionar os dados imagiológicos da radiografia simples do pé com a clínica e a fisiopatologia da entidade “Pé Diabético”, tendo como mote a descrição de um caso clínico.

Caso clínico: Homem de 59 anos, com antecedentes de DM tipo 2 e amputação transmetatársica à direita recorreu ao Serviço de Urgência por dor, eritema e edema no pé e terço inferior da perna direita e úlcera plantar com exsudato purulento. Apresentava pulsos femorais e poplíteos. Pulsos distais ausentes. Foi internado para antibioterapia, descarga total, cuidados de penso e avaliação analítica, radiológica e multidisciplinar. Apesar do controlo da infeção associada foi impossível o realinhamento do pé e restituição das relações dos ossos pela grande destruição óssea. O doente foi submetido a amputação abaixo do joelho.

Comentários: Na radiografia de perfil observou-se perda dos arcos plantares longitudinais medial e lateral e calcificação (encurtamento) do tendão de Aquiles (Figura 1, nº1), com aumento da pressão na face plantar que, associada à neuropatia sensitiva, contribuíram para a formação de úlcera, como observado neste caso^8,9. A úlcera traduz-se neste exame do pé pela radio-lucência identificada na zona média plantar, patognomónica de Neuroartropatia de Charcot. (Figura 1, número 2)¹⁰.

Verificou-se destruição óssea - fragmentos ósseos (Figura 1, nº3) com fratura da tuberosidade do calcâneo e colapso sub-astragalino (Figura 1, nº4). A localização desta fratura é das menos frequentemente observadas na Neuroartropatia de Charcot¹¹. A neuropatia sensitiva permite submeter o pé a extremos de stress com consequentes fraturas indolores. A neuropatia autonómica, a abertura de “shunts” arteriovenosos e a hipervascularização óssea, acarretam osteopenia (Figura 1, nº5) e diminuição da resistência à fratura^11,12. Observou-se edema (Figura 1, nº6) e enfisema subcutâneo (Figura 1, nº7), tradutor da presença de agentes microbiológicos anaeróbios, geralmente identificados em 90% das culturas¹³. Constatou-se calcificação da artéria tibial posterior (Figura 1, nº8), tipicamente uma mediocalcinose de Monckeberg, que está associada a elevada taxa de amputação e de mortalidade. Esta alteração vascular aumenta o grau de dificuldade técnica e compromete o prognóstico da revascularização^11,14,15. 

Conclusões: Apesar da grande variedade de técnicas imagiológicas, o custo-efetividade na deteção das principais alterações patológicas tornam a radiografia convencional a primeira linha de diagnóstico do pé diabético¹⁶.